L’articolazione coxo-femorale - ANATOMIA
L’anca è un articolazione mobile definita enartrosi ovvero caratterizzata da una libertà di movimenti molto ampia ( flessione, estensione, abduzione, intrarotazione ed extrarotazione) e che permette di congiuingere due capi articolari quali la testa del femore di forma sferica e una porzione del bacino definita acetabolo di forma concava e che ospita la superficie convessa della testa del femore. La stabilità è garantita da due strutture: la capsula articolare e i legamenti.
La prima è rappresentata da tessuto connettivo fibroso e garantisce l’integrità funzionale attraverso una membrana sinoviale dalla quale viene prodotto il liquido sinoviale, viscosupplemento essenziale per lubrificare le superfici ossee. Le strutture legamentose, suddivise in intracapsulari ed extracapsulari rappresentano un rinforzo articolare ed evitano una instabilità durante i movimenti.
Le anche pertanto rappresentano un supporto di sostegno e consentono la deambulazione. La vascolarizzazione della testa del femore è garantita da vasi arteriosi dell’arterie circonflesse provenienti dall’arteria femorale profonda e dall’arteria del legamento rotondo proveniente dall’arteria ottoratoria. L’innervazione prende origine dai nervi spinali del plesso lombosacrale. La sovrapposizione dei dermatomeri spiega che quando vi è una patologia dall’anca l’irradazione del dolore può diventare soprasegmentario(alla colonna) o sotto segmentario(al ginocchio), pertanto è indispensabile studiare questa articolazione quando abbiamo problemi che si irradiano ad altre articolazioni.
Esame clinico e diagnostico dell'anca
L’esame clinico è indispensabile per studiare le patologie inerenti questo distretto. L’ispezione e l’esame obiettivo dinamico(durante la deambulazione) e statico permettono di smascherare diverse patologie quali:
- Disfunzioni e contratture muscolari,
- Dismetrie ovvero le differenze di lunghezza degli arti inferiori,
- Rigidità e limitazioni articolari come avviene nell’Artrosi dell’anca
- Tendiniti, borsiti e intrappolamenti nervosi ecc.
Il secondo passo è studiare l’anca attraverso un indagine radiografica.
La Radiografia viene eseguita in diverse proiezioni e da informazioni su eventuali fratture, patologie degenerative e lesioni ossee
Ulteriori esami sono la TC senza o con mezzo di contrasto e la risonanza magnetica, utilizzate come indagini di secondo livello. L’ecografia, invece è un esame operatore dipendente ed è utile per studiare patologie del distretto muscolare
Artosi dell'anca
É definita come una patologia cronica a carattere degenerativo che vede come substrato anatomopatologico la distruzione della cartilagene articolare fino alla sua completa scomparsa determinando modificazioni strutturali e della morfologia dell’acetabolo e della testa del femore.
I fattori di rischio sono molteplic e sono i seguienti:
- predisposizione genetica
- sollecitazioni meccaniche
- Esito traumatico
- Comorbilità, in particolare l’obesità
Lo stadio della malattia può essere lieve, moderato o grave.
Dal punto di vista anatomico la cartilagine subisce una modifica morfostrutturale passando da una superficie intatta a discontinua fino ad avere fissurazioni, erosioni e completo denudamento dell’osso. A volte vi è una dissociazione tra clinica e indagini radiografiche, questo significa che il paziente puo avere una malattia allo stadio moderato e accusare pochi sintomi oppure essere allo stadio iniziale e avvertire sintomi più eclatanti. Tuttavia alla stadio avanzato i sintomi sono pressocchè costanti e sono rappresentati da:
- Dolore meccanico e non infiammatorio
- Rigidità articolare
- Versamento articolare
Quindi possiamo avvertire dolore e maggiore difficoltà del movimento.
In particolare i sintomi si verificano al mattino appena svegli e ad inizio movimento. Nelle fasi iniziali il dolore e la rigidità durano circa mezz’ora mentre diventano invalidanti nell’artrosi grave.
La Radiografia documenta la deformazione e la sofferenza subcondrale con la formazione di becchi ossei
(osteofiti), la riduzione della rima articolare(per l’usura della cartilagine), la presenza di cisti ossee( geoidi, segno di artrosi grave relativo al denudamento dell’osso e al versamento del liquido sinoviale all’interno dell’osso)
Terapia
Nello stadio lieve e moderato sia la terapia farmacologica che fisica riducono la sintomatologia, tuttavia non abbiamo ancora a disposizione terapie che arrestano la progressione della malattia. Le proncipali terapie sono le seguenti:
- Creme a base di capsaicina
- Farmaci antinfiammatori non steroidei, in particolare quelli selettivi per particolari recettori
- Infiltrazioni con steroidi quando la fase meccanica della malattia alterna fasi infiammatorie o con viscosupplementi come l’acido ialuroinico, prp o cellule mesenchimali adipose
- SYSADOA( condroprotettori a base di glucosamina)
Il trattamento chirurgico è riservato allo stadio grave della malattia.
Ulteriori indicazioni alla protesizzazione sono:
- Fratture mediali del collo del femore
- Necrosi avascolare
- Conflitto femoro acetabolare
- Tumori ossei
- Esiti di displasia congenita dell’anca e ulteriori patologie deformanti( malattia di paget, artrite reumatoide)
L’ortopedico provvede alla sostituzione delle superfici malate con una protesi. Questa può sostituire solo la componente femorale(endoprotesi) oppure sia la componente femorale che acetabolare( Artroprotesi)
Il materiale impiantato è rappresentato da diverse componenti:
- Stelo
- Collo
- Testina
- Inserto
- Cupola
- Cotile
La protesi puo essere biologica o cementata. In questo caso il tipo di trattamento dipenderà dalle comorbilità del paziente quali l’osteoporosi, ma anche dalla qualità dell’osso, dall’età e da indici radiografici specifici.
Può essere utilizzato anche del materiale che presenta un basso livello di nichel, cobalto e cromo soprattutto per i pazienti con ipersensibilità ai metalli.
L’obiettivo del trattamento è il recupero della funzionalità articolare e l’ abolizione del dolore .
L'intervento chirurgico dell'anca
Esistono diverse procedure chirurgiche e vie di accesso all’anca. Il chirurgo ortopedico valuterà individualmente il tipo di procedura più idonea.
Uno degli accessi chirurgici è il postero laterale all’anca. L’intervento dura meno di 60 minuti salvo complicanze. La fase ortopedica prevede la rimozione delle superfici malate attraverso specifici strumentari e la sostituzione con impianto protesico.
La riabilitazione fisioterapeutica inizia il giorno dopo l’intervento attraverso la mobilizzazione precoce, la verticalizzazione e la deambulazione assistita. La sutura cutanea dovrà essere medicata ogni 3-4 giorni e la desutura avverrà a circa 5-18 giorni a completa cicatrizzazione.
Particolari accorgimenti dovranno essere presi in considerazione quando si esegue l’intervento di Endoprotesi, per esempio si dovranno evitare movimenti di intrarotazione e flessione dell’anca maggiore di 90 gradi. Utile utilizzare rialzi per il water e un cuscino tra le gambe se si è in decubito laterale. Questo movimento grava sulla porzione posteriore dell’anca, deficitario per l’aggressione chirurgica e potrebbe determinare una lussazione, ovvero una perdita della contiguità della protesi con la superficie acetabolare.
Il paziente sarà seguito con follow up clinico e radiografico a cadenza prima mensile e successivamente annuale.